暴继敏委员：

　　您在省政协十一届三次会议提出的《关于调整医保患者脑卒中后康复治疗医保政策的建议》（第0409号提案）收悉，现答复如下：

　　首先感谢您对我省基本医疗保险和康复治疗事业的关心和支持。康复医学作为医学领域相对新兴的学科，目前已成为完整医学体系的重要组成部分之一，康复治疗作为一些疾病特别是脑卒中后期治疗的关键环节，可以有效提升人的整体功能、提高生存质量，提高身心的、精神心理的和社会生活各方面能力，促使其重返社会，进而减轻患者家庭和社会负担，因此，康复医学和康复治疗日益得到社会的关注。我省在制定基本医疗保险相关政策过程中，也充分考虑了康复医学所涉及相关诊疗项目纳入基本医疗保险支付范围的问题。

　　一是在《国家基本医疗保障医疗康复项目》的基础上，进一步扩大了康复治疗项目医保报销范围。2010年，国家卫生部、人社部等部门联合下发了《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发[2010]80号），明确将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定共9项康复项目列为国家基本医疗保障医疗康复项目，纳入基本医疗保险支付范围。我省在制定2012年版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》过程中，对经省物价行政管理部门批准允许收费的共32个康复项目纳入工伤保险报销范围，其中26个项目纳入基本医疗保险报销范围，在全部涵盖9个国家项目的基础上，又新增17项。此外，将中医针刺、灸法、推拿疗法、理疗等常见康复辅助诊疗项目也纳入目录，大幅度扩大了康复医疗的医保支付范围。

　　二是在对定点医疗机构的补偿标准方面，将康复医学与治疗医学放在同等重要位置。以省直及沈阳市医保对三级甲等医院的补偿标准为例，对符合住院条件的患者接受住院康复治疗的，每次由统筹基金支付定点医院5000元。

　　您提出按目前医保普遍采取的按次均定额付费方式，在治疗脑卒中后康复期患者过程中，确实存在因医院反复申请定额导致治疗不连贯的问题。同时，您提出的解决该问题的两点建议，一是将脑卒中列为单病种付费，二是根据病情评估分级采取按住院床日付费，确实可以较好解决上述问题，但对医保支付政策的调整，还需从医、保、患三方多个角度加以认真审视，既要确保医疗机构科学施治且得到合理补偿，又要充分考虑医保基金合理支出且减少监管漏洞，同时又要保障病人的健康权益，避免仅为解决当前问题而简单化地采取增加定额补偿的方式，同时又导致了医保基金浪费的更大问题。

　　首先，关于将脑卒中后康复治疗纳入医保单病种管理问题。目前我省基本医疗保险统筹基金结算采取总额控制下的按次均定额及单病种定额结算的复合付费方式，其中列入单病种结算的共有19个病种，根据各地普遍做法，列入单病种管理病种主要为不含并发症、诊疗技术比较稳定和成熟、诊疗流程清晰、临床路径及治疗效果明确、平均治疗费用较为稳定的病种，除脑卒中急性期和急性心梗外，均为手术治疗项目。将脑卒中后康复治疗纳入医保单病种管理，目前存在着治疗效果评价、定额标准确定较难操作的问题，也缺乏权威临床路径的支持。因此，即使将其纳入单病种管理并提高支付定额，患者的连续规范治疗问题和医疗机构的重复收治住院问题仍然难以从制度层面得到圆满解决，而在医保基金加大单病种支出的同时，基金的使用效率难以得到同步提升。

　　其次，关于按照病情评估分级并据此进行医保支付的建议，我们认为该建议符合脑卒中患者医保支付实际需求，是一项非常好的建议。通过回顾研究发达国家医疗保险支付方式改革的历程和经验，传统的按项目付费、按服务单元付费、按病种或疾病诊断相关分类（DRGs）付费等方式，均不适用于脑卒中后康复治疗付费。例如，按服务项目付费容易刺激医疗机构为获得更多的费用补偿而提供过度医疗服务，按服务单元付费容易导致推诿重患或分解服务次数等现象的发生。而即使相对复杂和先进的疾病诊断相关分类（DRGs）付费，由于其主要适用于诊断明确统一、治疗方法相对一致、治疗程序相对稳定且住院时间较短的疾病，即资源耗用与诊断分类同质的疾病，而因脑卒中后康复治疗因其住院时间长、治疗方案复杂且费用昂贵、预后情况多样等原因，而不适用DRGs付费。上世纪末美国健康和社会福利部向国会提交的康复医疗付费方式评估报告中指出，以DRGs分类的预付制经研究证实，不适用于康复医疗。

　　本世纪以来，美国等西方国家对康复医疗适用的付费方式进行了更为深入的分析和探索，并在此基础上总结出较为适宜的按功能付费法（FRGs）。该办法又称为功能相关分类支付办法，主要应用在康复医疗领域。FRGs支付办法在《国际残损、残疾和残障分类》（ICDIH）基础上以残疾、残损和残障的标准进行分类，再按患者临床资源的耗用、功能状况或者年龄分为若干组，准确测算出每组、每个分类级别的医疗费用标准，以此作为医疗保险机构支付费用的标准。FRGS支付办法可以促进医疗机构更加关注患者的功能进展，同时关注康复医疗质量的持续改进和提高，对康复医疗机构和患者来说均可更加合理和人性化。

　　当前，在我省探索推行FRGs尚存在一定的客观条件制约。一是需要有大量的统计数据，才能测算出每组康复医疗费用，操作FRGs对医疗机构的积极配合以及医保双方的管理技术和成本要求也较高。二是需要建立权威的国家康复医疗诊疗规范，美国等发达国家相继出版了本国脑卒中康复指南，研究证明，按照规范的康复指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。目前我国虽然在2011年由个人名义出版了脑卒中康复指南，但更加权威的指南制定尚处于探索阶段，短时间内对于脑卒中患者康复诊疗与护理服务准则尚无法达成共识，而由于人种和经济发展水平的差异，直接应用国外常规或指南不切实际，因此需要尽快制定一套适合我国国情的权威的规范化诊疗方案并推广应用。三是康复医疗在恢复后期、后遗症期康复疗效差，患者功能进展慢，所以实施FRGs支付制度时，必须建立与之相适应的、配套的康复医疗效果评估体系。缺乏康复疗效的约束和制约，医疗机构会出现降低住院标准，或者重复收治病人，分解住院等现象，虽然消耗了大量的医疗资源，但患者病情改善极为有限甚至无效，导致了医保基金的浪费。因此还需建立起一套医、保、患三方共同认可的康复医疗效果评估体系。

　　总的来看，我省目前医疗保险管理机构医疗费用控制和规范医疗机构行为的能力有限，支付技术和方式单一和相对落后。随着新医改时代的到来，逐步探索建立科学的支付模式，对提高医保基金的利用率，实现医疗保险管理由规模粗放型向质量内涵型转变将十分重要。医保支付问题历来是一项公认的世界性难题，特别是由于康复医疗的特殊性，使其支付问题又成为难点中的难点。我们将认真吸取国内外支付政策的发展历史和学者研究成果，在医疗机构的积极支持下，探索制定规范化、科学化的脑卒中后康复医疗付费方式，在条件成熟时在部分医疗机构或部分地区试行，并逐步加以推广到更大范围和更多康复医疗领域其他病种。

　　真诚希望暴委员继续关注和支持我省医疗保险事业的健康发展，并从医院管理专家的角度为我们提出更多宝贵的意见和建议。

　　辽宁省人力资源和社会保障厅

　　2015年4月20日