侯平委员：

　　您提出的《细化统筹分配政策合理利用医保资源的建议》收悉，现答复如下：

　　首先感谢您对我省医疗保险工作的关心和支持！

　　您提的建议很好。细化统筹分配政策，合理利用医保资源，是医疗保险支付制度改革的内容和要实现的目标。医疗保险制度改革关系着医、保、药、患等多方的利益格局调整，关系着医疗保险制度改革的成败和可持续发展，关系着医疗卫生体制改革的大局。如何合理支付医疗费用是医疗保险支付制度改革的重点和难点，需要不断地研究和探索。下面，就省直和沈阳市的医保付费政策和医保支付方式改革的有关问题做一些简要分析和探讨。

　　一、关于当前省直和沈阳市医保付费政策的问题

　　目前，省直医保和沈阳市医保费用均采取按人次定额、单病种和超支补偿的混合型付费方式。人次定额标准的确定，是按照相同级别、相同类型医院在3-5年之内发生的住院总人次与医疗总费用之比，来测算人次定额标准的。同时，考虑到医疗设备和医疗技术的发展，医疗成本增加，医疗费用合理上涨的因素，人次定额标准也会适时调整。

　　为了适应医疗技术发展的新形势、满足参保人员的医疗需求，合理支付医疗机构的医疗服务费用，2014年，在对2011年-2013年定点医院住院医疗费用增长数据分析的基础上，根据医院等级将人次定额标准分别调整为：特三甲医院由5700元，调整为6000元，三甲医院由5000元，调整为5100元，二级医院由4400元，调整为4500元；单病种结算的病种由原来30种增加至60种。通过调整人次定额标准和增加单病种付费的数量，统筹基金支付总额已经达到定点医院申报统筹支付额的90%左右。之所以采取超支部分医保和医院共同分担，其目的是要通过经济制约的手段促使定点医院加强内部管理，尽量减少医疗资源浪费，从而发挥基金的使用效率。近年来，在对定点医院参保患者住院病例抽查中发现，降低入出院标准、过度用药、过度检查、分解住院等违规现象比较普遍，问题病例占抽查病例的70-80%，违规金额占医疗费用总额的15左右。从扣除不合理医疗费用角度考量，定点医院承担10%左右的费用应为合理范围。

　　总体看，省直和沈阳市这种混合型的付费方式与现阶段我省的医疗服务体制是基本相一致的。省直和沈阳市的人次定额结算标准低于国内东南沿海发达地区的原因，是因为我省经济发展水平较发达地区低，医疗消费水平相应的也较低，而人次定额标准又是与医疗消费水平相关联的，所以省直和沈阳市的人次定额结算标准低于省外其它发达地区是属于正常现象。

　　实践证明，无论哪一种支付方式，都有其优缺点。以人次定额为主的混合型付费方式也是如此，其优点是利于医院抑制不必要的服务和用药，降低医疗成本并增加收入，费用结算程序简便，患者较易得到各种医疗服务。其缺点是医院出现人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院天数；由于未对单元服务的总量进行控制，服务量过多或不足都易导致医疗费用总额失控；患者就诊次数增加，住院天数延长，推诿重症患者，出现“看病贵”现象。比如，省直和沈阳市医保费用结算，按人次定额结算的多，按单病种结算的数量还比较少，尤其是一些费用比较高的重症疾病，因诊疗不规范、诊疗路径不相同、治愈标准不明确、医疗费用不确定，还不具备按单病种付费条件，没能纳入单病种结算范围，这样就极易出现分解住院的问题。经办机构与定点医院的结算，是按医院总体发生的医疗费用来进行核算的，经办机构与定点医院算的是总账。定额标准只是一个平均值，具体到每个住院的人次和疾病来说，实际所发生的医疗费用是有差别的，有些疾病的医疗费用低于确定的人次定额标准，有些疾病的医疗费用高于人次定额标准。而医院为了获得更高的利润，在给科室分配控制费用指标时，没有向承担重症疾病任务的科室倾斜，致使重病患者少的诊疗科室控制费用指标结余量大，而重病患者多的诊疗科室费用指标却出现不足的问题。这种分配指标的方式，一定程度上挫伤了医生的收治重患积极性。这个问题是我们在医保支付制度改革中需要认真研究解决的重点问题。

　　二、关于进一步细化医保统筹分配政策的问题

　　您的建议拓宽了我们的思路。为了更好地兼顾医、患、保三方的利益，增强医疗费用支付政策的合理性、科学性，我们在今后的医保支付制度改革中要着重做好以下四个方面的工作：一是要逐步增加单病种的数量。对一些诊疗规范和治愈标准比较明确、诊疗过程差别不大、疗效确切、愈后良好、质量易于控制、成本易于结算的疾病采取单病种付费，从而调动医生收治重症患者的积极性。二是加快推进谈判制度建设。探索建立以医保代理方、医疗服务提供方和医药公司为主体的谈判机制，通过平等谈判协商，共同确定支付标准，使得医院获得更多合理的利润，患者得到更好的医疗服务，医疗机构提高基金使用效率。三是建立专家参与政策制定机制。今后，我们在调整和完善医保支付政策过程中，要积极吸纳医疗专家参与政策制定，广泛听取专家意见，进一步增强支付政策的合理性与科学性。四是建立医保信息公开制度。2014年11月，人力资源社会保障部下发了《关于进一步健全社会保险信息披露制度的通知》（人社部发[2014]82号），明确要求，“2015年底前，所有地市级以上地区都要建立社会保险信息披露制度，根据各险种的统筹层次开展正常披露工作。”按照要求，省社会保险事业管理局正在制定我省社保信息披露方案，拟定按年度公布所辖行政区域范围内医保覆盖面、基金收支和待遇支付等情况，全面反映医保事业发展的整体情况和发展趋势。

　　医保支付制度改革是一个世界性难题，医保支付制度的完善更是一个永恒的课题。医疗保险支付制度，是控制基金支出水平的“牛鼻子”，是“总闸门”，是医保发挥监督制约作用的重要手段，是重点，也是难点。医疗保险之所以被称为“世界性难题”，难就难在这个问题上，各国都在为之努力探索，至今也没有一个“标准答案”。

　　总之，医保费用支付要做到科学合理，还需要医保代理方（医保管理部门）和医疗服务提供方（定点医疗机构）共同努力才能达到。

　　辽宁省人力资源和社会保障厅

　　2015年4月20日