罗亚红、吕晓东、暴继敏、李若溪等委员：

　　你们在省政协十一届四次会议提出的《关于增加恶性肿瘤结算定额的建议》（第0396号建议）收悉，由我厅负责对该建议提出答复意见。现就有关情况的调研及办理意见答复如下：

　　一、关于恶性肿瘤医疗费用增长的问题

　　经调查了解，省直相关定点医疗机构2011年至2015年恶性肿瘤人均医疗费用分别为：8470元、8756元、9769元、10905元、12085元；2012至2015年医疗费用增长率分别为：3%、11%、11%、10%。经分析，2011年与2012年比较均次费用增长率较低为3%，而到2012年之后均次医疗费用增长幅度比较大，每年增长率均在10%以上。据分析，2012年，我省医疗保险诊疗项目和服务项目目录范围扩大，将恶性肿瘤生物治疗纳入医保范围之后，定点医疗机构将此项新技术大量在临床运用，是医疗费用迅速上涨一个很重要的原因。

　　二、关于恶性肿瘤单病种结算标准的问题

　　省直和沈阳市医疗保险与定点医疗机构的付费是采取人次定额、单病种和费用增长控制在8%之内，由统筹基金和定点医疗机构分担的补偿方式。采取这种结算方式，医疗费用结算标准，是根据定点医疗机构近3-5年均次住院医疗费用来测算的，同时，考虑到每年医疗费用的合理增长和除去不合理的医疗费用等的因素，除按定额结算以外，又辅助按每年医疗费用8%的增长率给予补偿，并且，还根据医疗费用增长的具体情况，适时调整定额标准。现在执行的结算定额标准是2014年新调整的标准。就省直对相关定点医疗机构统筹基金的结算的数据分析看，2011年-2012年医疗费用超支额均占医疗费用总额的6%，而这两年医保统筹基金支付的定额标准为5000元，较现在执行的定额标准低100元。2011年-2012年，在没有调整定额标准的情况下，费用超支占医疗总费用的6%，我们认为，这个超支比率属于正常范围。2013年-2015年医疗费用超支率分别为15%、16%、18%，2013年为总额预付，2014年后执行现行的5100元的定额结算标准。这三年，反而超支率上升幅度比较大。从数据上看，这种现象不太正常。

　　三、关于GDP增长与医疗费用增长的关系问题

　　据了解，2013年之后，我国GDP增长约在7-8%左右，由于受世界经济危机的影响，我国经济增长将长期处于一位数的增长速度，已经是一种新的常态，而我省的经济增长速度又低于全国平均经济增长水平也是现实。可是我省的医疗费用却始终处于高位增长态势，并且有逐渐扩大的趋势。如果说，可以用GDP的增长来衡量医疗费用增长的话，近年来，GDP增长已经放缓，而医疗费用没有随之降下来，反而增长更快了，这是什么原因呢？

　　省直医保每年按医疗费用8%的增长率给予补偿，这个标准，与GDP 增长速度是基本相吻合的，我们认为，这个增长比率是比较合理的。另外，再从物价上涨的因素来分析，我国的CIP消费指数增长，一般都控制在4%左右，部分药品和医用耗材价格，随着我国医药卫生体制改革的深入，其价格也在分批次、不同程度的下调，在这种社会消费环境下，医疗费用增长仍然居高不下，究其原因何在？需要深入地调查研究。

　　四、关于调整恶性肿瘤结算标准的问题

　　近年来，我省经济增长速度大幅下滑，医保基金收入增长随之放缓。然而，医疗费用过快增长的势头却仍然比较迅猛，医保金基金支出大幅增加，当期医保基金收不抵支问题更加凸显。我省已有9个统筹地区的医保基金，连续三年出现当期收不抵的问题，医保基金风险压力进一步增大。目前，在我经济增长处于新常态，医改面临机遇与挑战并存的新形势下，要确保我省医疗和医保事业可持续健康稳定发展的一个很重要的因素，就是必须处理好“医、保、患”三者之间的利益关系问题。医疗保险管理部门作为医保的付费方，对定点医疗服务机构为参保患者提供科学合理的医疗服务，给予科学合理的医疗服务费用补偿，一直是我们医疗保险管理部门研究探索的方向，同时，也是医疗服务的提供方和医疗保险管理方共同的愿望。

　　收到这份建议后，我厅随即安排省社保局和沈阳市人社局对担负基本医疗保险恶性肿瘤患者服务任务的相关定点医疗机构近5年来的医疗服务费用的相关数据，进行了系统整理分析。当然，这些只是理论上的数据，只能起到对医疗费用增长的初步判断作用。因为，影响医疗费用增长的因素很多，要切实弄清其增长的真正原因，还需要对相关情况做进一步深入细致的调研。

　　下一步，我们将会同沈阳市医保、审计等部门对相关定点医疗机构恶性肿瘤住院病例、药品和药材采购、销售价格等情况进行全面审核。扣除过度医疗等不合理费用支出后，确因定额结算标准低，造成医疗费用超支的情况，即根据相关数据，进行认真测算，合理上调结算标准。

　　科学合理的付费是医保和医疗机构共同最求的目标，相信经过我们的共同努力，最终完全能够达到互利、合作共赢的目的。

　　再次感谢各位委员长期对我省医保工作的关心、理解和支持!同时，也希望今后能与各位医疗专家沟通交流，共同推进我省医疗和医保事业健康稳定的发展！

　                             　辽宁省人力资源和社会保障厅

　                                    　2016年5月25日